大咖解惑 | 重视儿童眼底病的规范筛查、诊断和治疗

作者：麻婧 李松峰

         首都医科大学附属北京同仁医院

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儿童眼底病是儿童盲的重要原因。但由于眼底疾病发病隐匿，低龄儿童患者很难表达眼部不适的主诉，检查配合程度欠佳，儿童眼底病疾病谱和发病机制等有别于成人眼底病患者，非专科医院眼科医生对于儿童眼底病的认识参差不齐，多种原因导致儿童眼底病很难在早期得到及时的诊断和治疗。因此，重视和推广规范的进行儿童眼底病的筛查具有重要的意义。本文将就儿童眼底病筛查的对象、检查手段和技术规范、早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）筛查指南等进行归纳和总结，并对现有儿童眼底病筛查中存在的不足进行分析和展望。

儿童眼底病筛查的对象

儿童眼底病的筛查，最早用于ROP。目前国内外仅针对ROP有明确的规范的筛查指南（具体见第三部分）。国内对于儿童眼底病筛查的对象、年龄没有达成一致的规范。部分筛查工作开展时间早、流程成熟的机构可以对全部新生儿进行筛查，大部分医疗机构仅对于符合ROP筛查标准的儿童患者，或者有明确眼部疾病遗传病史、家族史的患者，或者存在可以导致眼部异常的全身疾病的患者，或者出生后儿科保健发现眼部异常的患儿，或者幼儿园入园、入学体检等发现视力异常的患者进行眼底病筛查。由于各个医疗机构接诊儿童患者的类型不同，诊疗技术不同，应结合本机构的诊疗条件，参考现有筛查指南进行筛查，避免资源的浪费或者是重要筛查对象的遗漏。

检查手段和技术规范

1. 检查手段

儿童眼底病筛查手段主要包括：直接检眼镜，双目间接检眼镜，RetCam广角眼底照相。

（1）直接眼底镜：携带方便，可观察到眼底图像放大倍数较大，可在非散瞳状态下观看后极部视盘、黄斑等重要结构；但可观察的眼底范围较小，即使在瞳孔散大的状态下也很难观察到ROP患者的Ⅲ区病变，容易造成周边病变的漏诊。另外，单眼观察故眼底图像立体感差。

（2）双目间接眼底镜：双眼观察因此具有较好的立体感。可以鉴别家族性渗出性玻璃体视网膜病变引起的视网膜皱襞和永存胎儿血管增生症患者的玻璃体条索，缺点是学习曲线较长，不易被掌握，需要结合巩膜外压迫才能观察到ROP患者的Ⅲ区病变，且没有客观的影像学结果用于随访中的对比、观察。

（3）RetCam广角眼底照相：照相范围大可以达眼底130°，可以实时记录并保存客观图像，方便随访中对比、观察。新一代的Retcam还能够进行荧光眼底血管造影，更加提升了此项眼底检查的临床价值。 

2. 检查方法和结果判读

（1）RetCam眼底照相拍摄规范

建议RetCam眼底照相时，应同时检查双眼，统一如下采图方法，并且避免图像的旋转。第1张图像，应将视盘置于图像中心；第2、3、4及5张图像，将视盘分别置于图像中的3：00、6：00、9：00及12：00时钟位。如确因观察病变部位需要增加其他像位的图片，请尽量将视盘置于图片中的1：30、4：30、7：30及10：30时钟位，且确保每张图片显示视盘的一侧边缘以便于定位。此举在眼底病变位置确定尤其在病变随访中意义重大，尤其针对ROP的患者更为重要 。

（2）结果判读

明确分区与分期的定义十分重要，目前针对ROP、家族性渗出性玻璃体视网膜病变、Coats病等有明确的分期定义，临床工作中应注意避免混淆与滥用。RetCam眼底照相不能取代双目间接眼底镜的检查，因为立体感是鉴别相似疾病和明确疾病分期的重要因素。在诊断时应该注意结合患者的家族史遗传病史和全身其他表现。

（3）检查地点的选择

眼部检查的前提是保证儿童患者的全身安全，尤其是早产儿，应该在有儿科急诊救治的前提下进行检查地点的选择。对于需要开展麻醉药物辅助或者是全麻下眼底筛查的机构，儿科和麻醉科的保驾护航十分重要。

3. 人文关怀

儿童患者由于身份的特殊性，其疾病牵动全家人的心弦。加之儿童患者往往不能很好的配合检查，因此临床工作中的耐性，细心，决心，爱心和同理心显得更加的重要和必要。获得儿童患者和家属的信任和积极配合才能取得更好的诊疗效果。

早产儿视网膜病变筛查指南

（2014年）

1. 疾病定义、分区和分期、专业术语

1) 定义：ROP是发生在早产儿和低体重儿的眼部视网膜血管增生性疾病。

2) 病变分区：按发生部位分为3个区：

Ⅰ区是以视乳头中央为巾心，视乳头中央到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；

Ⅱ区以视乳头巾央为中心，视乳头巾央到鼻侧锯齿缘为半径画圆，除去Ⅰ区之后的环状区域；

Ⅱ区以外剩余的部位为Ⅲ区。

早期病变越靠近后极部（Ⅰ区），进展的风险性越大。

3) 病变分期：病变按严重程度分为5期（图2～7）：

1期：约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；

2期：平均发生于矫正胎龄35周（32-40周），眼底分界线隆起呈嵴样改变；

3期：平均发生于矫正胎龄36周（32-43周），眼底分界线的嵴样病变上出现视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变平均发生于矫正胎龄36周，阈值病变平均发生于矫正胎龄37周；

4期：由于纤维血管增殖发生牵拉性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期根据黄斑有无脱离又分为A和B，4A期无黄斑脱离，4B期黄斑脱离；

5期：视网膜发生全脱离（大约在出生后10周）。病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性、眼球萎缩等。

4) 专业术语

（1）附加病变（plus disease）：指后极部至少2个象限出现视网膜血管扩张、迂曲，严重的附加病变还包括虹膜血管充血或扩张（图8）、瞳孔散大困难（瞳孔强直），玻璃体可有混浊。附加病变提示活动期病变的严重性。存在附加病变时用“+”表示，在病变分期的期数旁加写“+”，如3期+；

（2）阈值病变（threshold disease）：Ⅰ区或Ⅱ区的3期+，相邻病变连续至少达5个钟点，或累积达8个钟点，是必须治疗的病变。阈值病变平均发生在矫正胎龄37周；

（3）阈值前病变（pre-threshold disease）：指存在明显ROP病变但尚未达到阈值病变的严重程度，分为“1型阈值前病变”和“2型阈值前病变”。1型阈值前病变包括Ⅰ区伴有附加病变的任何一期病变、Ⅰ区不伴附加病变的3期病变、Ⅱ区的2期+或3期+病变（图9）；2型阈值前病变包括Ⅰ区不伴附加病变的1期或2期病变，Ⅱ区不伴附加病变的3期病变。阈值前病变平均发生在矫正胎龄36周；

（4）急进型后极部ROP（aggressive posterior ROP，AP-ROP）：发生在后极部，通常位于Ⅰ区，进展迅速、常累及4个象限，病变平坦，嵴可不明显，血管短路不仅发生于视网膜有血管和无血管交界处，也可发生于视网膜内；病变可不按典型的1至3期的发展规律进展，严重的“附加病变”，曾称为“Rush”病，常发生在极低体重的早产儿（图10）。

2. 筛查对象和方法

出生孕周和出生体重的筛查标准：

（1）对出生体重<2000g，或出生孕周<32周的早产儿和低体重儿，进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；

（2）对患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史，儿科医师认为比较高危的患者可适当扩大筛查范围。

筛查起始时间：首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄31～32周开始。

干预时间：确诊阈值病变或Ⅰ型阈值前病变后，应尽可能在72h内接受治疗，无治疗条件要迅速转诊。

筛查人员要求：检查由有足够经验和相关知识的眼科医师进行。

筛查方法：检查时要适当散大瞳孔，推荐使用间接检眼镜进行检查，也可用广角眼底照相机筛查。检查可以联合巩膜压迫法进行，至少检查2次。

筛查间隔期：

（1） Ⅰ区无ROP，1期或2期ROP每周检查1次；

（2） Ⅰ区退行ROP，可以1～2周检查1次；

（3） Ⅱ区2期或3期病变，可以每周检查1次；

（4） Ⅱ区1期病变，可以1～2周检查1次；

（5） Ⅱ区1期或无ROP，或Ⅲ区1期、2期，可以2～3周随诊。

终止检查的条件：满足以下条件之一即可终止随诊：

（1）视网膜血管化（鼻侧已达锯齿缘，颞侧距锯齿缘1个视乳头直径）；

（2）矫正胎龄45周，无阈值前病变或阈值病变，视网膜血管已发育到Ⅲ区；

（3）视网膜病变退行。

不足与展望

由于目前缺乏儿童眼底病筛查的统一规范指南，加之各地医疗机构的诊疗能力不同，儿童眼底病疾病谱广泛、诊疗原则有异于成人患者，应该重视和加强儿童眼底疾病的科普和规范化培训，尽快建立规范的筛查指南，不同类型的医疗机构应该进行分级诊疗策略，建立完善的防治体系和远程医疗网络系统，实现儿童眼底病患者的早期发现、快速转诊、治疗后区域便捷随访等，力争让我国儿童眼底病患者接受到迅捷、高质量的诊疗，给予更多孩子光明的未来！

参考文献

[1]卢海, 刘敬花, 焦永红,等. 重视儿童眼底病的规范筛查,诊断和治疗[J].中华眼科医学杂志：电子版, 2020, 10(4):5.

[2]中华医学会眼科学分会眼底病学组. 中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014年)[J]. 中华眼科杂志, 2014, 50(12):933-935.

[3]中华医学会儿科学分会眼科学组. 中国婴幼儿全身麻醉下眼病检查专家共识（2022年） [J] . 中华眼科杂志, 2022, 58(3) : 169-175. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20210501-00205.